Quote from Александр Устинович on 23.07.2022, 21:37

Малыгин В.Л., Чугаевская Е.В., Хвостиков Г.С. Патологическая зависимость от азартной игры: психопатологическая структура игрового цикла. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2010;110(5‑2):83‑87.

Зависимость (аddiction) — термин, которым обозначают глубокую, рабскую приверженность некой власти, непреодолимой вынуждающей силе, которая обычно воспринимается и переживается как идущая извне, будь то наркотики, алкоголь, сексуальный партнер или игровой автомат — т.е. любой объект, требующий от человека тотального повиновения. При этом соответствующее поведение выглядит как добровольное подчинение (compulsion). Возникает вопрос: что же это за принуждающая сила, действующая на человека изнутри и формирующая его патологическую, деструктивную привязанность к чему-то внешнему? [1]. Рассмотрим пример зависимости от азартных игр (игромания, гемблинг, лудомания), которая стала в последние годы одной из серьезных социальных и медицинских проблем как за рубежом, так и в российском обществе.

Данный вариант зависимого поведения относится к нехимическим или поведенческим аддикциям, впервые выделенным Ц.П. Короленко [4], при которых причиной зависимости является не психоактивное вещество, а поведенческий паттерн.

Гемблинг по своим клиническим проявлениям наиболее всего напоминает аддикции химические. Как и химические типы зависимости, игровое поведение питает мощная сила подсознания, и это придает ему такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность и импульсивная безусловность исполнения. В процессе игры человек предвкушает свой триумф и одновременно ощущает риск неудач. Эта смесь эйфории и страха, по мнению Г.В. Старшенбаума [6], и служит игроку своеобразным наркотиком. С точки зрения С. Радо [7], подобная эйфория аддикта ведет к потере чувства реальности, уходу от нее и появлению примитивной либидинальной организации, характеризуется наличием агрессивных инстинктов, направленных как вовнутрь, так и наружу. Об этом можно судить по тому, с каким упорством игроки продолжают играть. Постоянное возвращение к игре означает протест, бессознательное агрессивное отношение к окружающей действительности, а низкая сила Эго в сочетании с нарциссизмом и неуверенностью могут способствовать снятию с себя ответственности и возложение ее на других, в частности на фортуну.

Первичным мотивом обращения к игре большинство игроков указывают гедонистический. Игрок хочет получить удовольствие от острых ощущений («адреналин») и легкие деньги, т.е. обогатиться. Но со временем этот относительно невинный мотив начинает играть злую шутку с игроком: игра порабощает игрока, используя его мечты о новой обеспеченной жизни и его слабости, заменяя ему реальность.

Начиная с желания разбогатеть и получить удовольствие от состояния азарта, игрок попадает в некий замкнутый круг, прервать который чаще всего может только отсутствие денежных средств. Наблюдая за поведением игроков, которые обращаются за психологической помощью, за изменениями в их психическом состоянии в период непосредственно до игры и в разные периоды времени после нее, исследователи выделяют определенные этапы, которые составляют игровой цикл. Например, R. Custer и соавт. [9] выделяют 3 стадии развития гемблинга: стадию выигрышей, проигрышей и разочарования. Среди отечественных авторов В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина [3] впервые описали развитие фаз и поведение пациентов, составляющих игровой цикл. Они выделили следующие фазы игрового цикла:

1) воздержания; 2) «автоматических фантазий», когда учащаются спонтанные фантазии об игре; 3) нарастания эмоционального напряжения; 4) принятия решения играть; 5) вытеснения принятого решения; 6) реализации принятого решения.

Цель настоящего исследования — изучение характера психических расстройств у лиц, страдающих патологической зависимостью от азартных игр, на протяжении игрового цикла.

 

Материал и методы

 

С апреля по октябрь 2007 г. были обследованы 32 мужчины от 21 года до 35 лет, обратившихся за помощью в связи с неконтролируемым игровым поведением. На момент проведения исследования пациенты прошли от 1 до 3 игровых циклов. В контрольную группу вошли 30 мужчин сходного возраста, не страдающих гемблингом.

Для уточнения распространенности и глубины психических нарушений был использован опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90R) Дерогатиса, адаптированный в России Н.В. Тарабриной. Этот опросник состоит из следующих шкал: соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, межличностной сенситивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности, паранойяльных симптомов, психотизма. В SCL-90R имеется также 2 обобщенных индекса, отражающих степень выраженности симптоматики (GSI) и наличие симптоматического дистресса (PSDI). Кроме указанного инструмента, для уточнения психодинамических аспектов психопатологической симптоматики были использованы опросники «Индекс жизненного стиля» (LSI) Р. Плутчика и способов совладания (CSW) Р. Лазаруса и С. Фолкман.

Полученные данные анализировались статистически с использованием критерия Стьюдента, метода χ², критерия Манна-Уитни.

С помощью опросника SCL-90R обследовали больных в период обрыва игры (первые 2 дня); в период воздержания от игры (14,6±8,2 дня); в период накануне срыва к игре (за 1-2 дня до срыва).

 

Результаты и обсуждение

 

Было выявлено, что сразу после окончания игры — первый период игрового цикла, у патологических гемблеров наблюдается состояние выраженного дистресса, проявляющегося сложным психопатологическим комплексом в виде сочетания тревожно-депрессивных, обсессивно-компульсивных и паранойяльных симптомов и повышенной межличностной сенситивностью (рис. 1).

 

Депрессия характеризовалась пациентами как чувство вины за создавшуюся ситуацию, чрезмерное беспокойство. Симптомы тревоги проявляются внутренней дрожью, невозможностью усидеть на месте, ощущением, что может случиться что-то плохое; обсессивно-компульсивные нарушения были выражены повторяющимися неприятными навязчивыми мыслями о проблемах, вызванных игрой, и трудностями сосредоточения; паранойяльные расстройства были представлены мыслями, что другие люди недооценивают их достижения, и ощущениями, что окружающие наблюдают или говорят о них. Вполне вероятно, что в данном случае происходит формирование сверхценных идей отношений на фоне стрессовой ситуации. Кроме того, в некоторых случаях непосредственно после окончания игры, в структуре депрессии наблюдаются симптомы, характерные для посттравматического стрессового расстройства: яркие, красочные воспоминания во сне или при засыпании и фобическая симптоматика, которая проявляется необходимостью избегать определенные места (например, здание банка, где был взят кредит для игры), а иногда чувством страха на улице (также обусловленного долгами или конфликтными отношениями). Поскольку в аддиктивном поведении отмечается попытка восстановить чувство внутренней силы и контроля при столкновении с психической беспомощностью, то, возможно, травматизирующий характер этой беспомощности (часто имеющей свои корни еще в детстве, например, в форме насилия с последующим посттравматическим стрессовым расстройством) объясняет сходство поведения игроков непосредственно после окончания игры. Это согласуется с мнением Дж. Джекобсона [2], что игроки прибегают к экстернализации и повторению, чтобы справиться с предшествующими травмами, путем преобразования прошлого опыта пассивного переживания в опыт активного контроля.

В следующем, втором периоде игрового цикла тревожная и обсессивно-компульсивная симптоматика ослабевает, уступая место умеренно-депрессивным нарушениям.

Спустя какое-то время психическое состояние начинает проявляться уже стойкими субдепрессивными расстройствами, в частности неглубокими астеническими или апатическими симптомами. Этот период игрового цикла может быть обозначен как третий. Пациенты характеризуют свое состояние как чувство апатии, ощущение одиночества и собственной никчемности, ощущение, что будущее безнадежно, а также обнаруживают наличие суицидальных мыслей. Астенические расстройства проявляются в виде слабости, головокружения, реже в виде затруднения дыхания, приступов жара или озноба.

В последующем — четвертом периоде игрового цикла — эта симптоматика сменяется тревогой и враждебностью. Враждебность характеризуется игроками как легко возникающее раздражение, частое желание вступать в спор, неконтролируемые вспышки гнева, а иногда импульсивное желание причинить кому-либо телесные повреждения. Вновь появляется обсессивно-компульсивная симптоматика в виде навязчивых мыслей и представлений об игре, вплоть до гипнагогических галлюцинаций (неконтролируемый калейдоскоп картинок игры при закрытии глаз).

Непосредственно перед игрой (в течение 1-2 сут) пациенты описывают свое состояние как своеобразную «заколдованность» или состояние своего рода гипноза, транса. В этот, пятый период игрового цикла игроки отрешаются от повседневных забот, их чувства притупляются, и они погружаются в мир собственных переживаний. Они описывают симптомы, которые расцениваются как явления деперсонализации — ощущение измененности и отчужденности своего собственного Я, ощущение, что «кто-то другой играет в игру». Наблюдается непроизвольная загруженность навязчивыми образами, воспоминаниями об участии в игре при закрытии глаз, что может также расцениваться как гипнагогические галлюцинации. Данная психопатологическая симптоматика может быть охарактеризована как состояние измененного (суженного) сознания с характерной для него концентрацией внимания на избранном объекте, поглощенностью объектом внимания с одновременной отстраненностью от окружающей действительности, явлениями деперсонализации и дереализации.

Далее следует срыв и возвращение к игре — шестой период.

Таким образом, сделанные нами наблюдения, позволяют выделить 6 периодов игрового цикла:

1) период дистресса, следующий сразу за игрой (тревожно-депрессивные, обсессивно-компульсивные и паранойяльные нарушения); 2) умеренно выраженных тревожно-депрессивных расстройств; 3) субдепрессивных расстройств с преобладанием астении или апатии; 4) тревожных и дисфорических расстройств в сочетании с субдепрессией (обсессивно-компульсивная симптоматика и гипнагогические галлюцинации); 5) суженного сознания (транса игры), предшествующий непосредственно срыву; 6) возвращение к игре (рис. 2).

 

Исследователи, представляющие психоаналитическое направление, склоняются к мнению, что аддиктивное поведение в большинстве случаев имеет защитную и адаптивную функции [7]. Игра для гемблеров, как и психоактивные вещества для химических аддиктов, временно изменяет регрессивное состояние, усиливая защиты Эго, направленные против мощных аффектов, таких как гнев, стыд и чувство беспомощности. Многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а структурный дефицит и, как следствие, нарциссическая уязвимость в межличностных отношениях, нарушение способности управлять своими аффектами, адаптивно изменять и контролировать свое поведение. Другими словами, у игроков нарушена способность к самозащите в отношениях с другими людьми и социумом в целом. В этом аспекте адаптивное поведение рассматривается как направленное на повышение способности владеть собой. Как считает Р. Сэвитт, игроки действуют так, как если бы любое напряжение грозило им развитием тяжелой патологии. Поэтому их основной целью становится избегание напряжения, а не достижение удовольствия. Последнее же, таким образом, является поверхностным объяснением игроками своего поведения в отношении безудержного стремления к игре. Речь в итоге идет о том, что гедонистический мотив становится ширмой для более глубинных, бессознательных процессов психики игрока.

Обследуя игроков, приходится сталкиваться с теми формами поведения, которые принято обозначать, как избегание и отрицание. Отрицается какая бы то ни было связь внутреннего конфликта, внутренней реальности с жизненными проблемами. Такое огульное отрицание своего внутреннего мира в течение длительного времени, по мнению Л. Вёрмсера [1], характерно для большинства игроков.

Анализируя динамику изменений в механизмах психологической защиты и копинг-стратегии игрового поведения, было выявлено следующее: в момент обращения за помощью у пациентов наиболее выражены такие защитные механизмы, как отрицание, вытеснение, проекция и регрессия. Наиболее распространенными копинг-стратегиями являлись «принятие ответственности», «планирование решения проблемы», сочетающиеся с «конфронтационным копингом», что отражает противоречивость мотивов и выбираемых стратегий поведения в момент обращения за помощью.

Эти показатели характеризуют не только противоречия в поведении игрока, но и его внутренние конфликты. Отрицание, вытеснение и «конфронтационный копинг» показывают, что игрок не хочет отказываться от игры, ведь игра — единственный способ удовлетворить его инфантильные фантазии и потребности во всемогуществе и контроле. Только играя, гемблер может вернуть себе ощущение, что он контролирует не только процесс игры, но и себя, свои аффекты, которые при межличностном взаимодействии вызывают у него чувство беспомощности. Постоянная неуверенность игрока в себе, в своей способности справляться с эмоциями, неспособность удерживать самооценку на одном уровне и устанавливать близкие межличностные отношения, вызывают у него чувство неадекватности и регрессию к ранним стадиям.

По мнению Э.Дж. Ханзяна [8], поведение игрока похоже на своеобразный маятник. В поведении игрока происходит постоянное колебание между состоянием униженности Я («принятие ответственности», вина за долги, раскаяние) и состоянием самовозвышения (нарциссическая ярость), когда требующая и ожидающая позиция (проекция и регрессия) быстро сменяется презрительным отвержением помощи («конфронтационный копинг») и отказом признать свою потребность в помощи (отрицание и вытеснение).

Отрицание и вытеснение также могут говорить об «удушенных» аффектах. Игрок живет в мире действия и склонен к импульсивным действиям и соматическим реакциям, вместо того, чтобы переживать и описывать аффективные переживания как значимые психологические события своей жизни. Г. Кристал [5] называет эту особенность аддиктов алекситимией.

По мнению Дж. Джекобсона [2], чувства аддиктов ограничены узким кругом «холодной враждебности, тревоги, обиды, унижения, стыда или гордости, безопасности или опасности, высокой или низкой самооценки, грандиозности или неполноценности и вины». Но за подобной холодностью и отчуждением часто скрываются более глубинные стыд и чувство собственной неадекватности. Аддикты страдают не только вследствие переживания внутренних дисгармонии и дискомфорта. Гораздо большие мучения им доставляют собственные защиты, с помощью которых они пытаются скрыть свою уязвимость. Как считает Э.Дж. Ханзян [8], аддиктивная личность защищает поврежденное и уязвимое Я с помощью саморазрушающих защит: отказа от реальности, утверждения собственной самодостаточности, агрессии и бравады. За это приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми.

Характерно, что в момент, предшествующий срыву, отмечается усиление механизмов психологической защиты по типу отрицания и вытеснения с одновременным снижением проекции и регрессии, а динамика копинг-стратегий отражает преобладание «дистанцирования» и «конфронтационного копинга», с одновременным снижением показателей копинг-стратегий «принятие ответственности» и «планирование решения проблемы». В этот период происходит не только своеобразное сужение диапазона защитных механизмов и копинг-стратегий, но и наблюдается состояние суженного сознания у игроков. Именно перед срывом наблюдается все большая ранимость и уязвимость игрока (не только внешняя, к раздражителям, но и внутренняя), его нарциссическая поглощенность собственными переживаниями, поэтому вполне естественно его желание уменьшить и притупить боль. Только в трансе игры гемблер может вернуть контроль над собой.

Подводя итог вышесказанному, еще раз отметим, что игровое поведение характеризуется мощным, непреодолимым влечением. Отношения игрока с аддиктивным объектом поглощают все его время и энергию; этот объект становится центром его жизни, заместив человеческие отношения. У игрока нет веры в себя или в других, но есть вера в объект аддикции, в нем постоянно живет идея о том, что свой мир можно контролировать с помощью объекта аддикции и этот объект снабдит его всем тем, что отсутствует внутри самого его. При этом игрок знает, что это самообман, и объект аддикции приносит лишь временное успокоение. Но, тем не менее, даже при осознании такой ситуации порой объект зависимости не может быть отнят у аддикта без риска суицида [7].

В аддиктивном поведении отмечается активная бессознательная попытка восстановить чувство внутреннего могущества и контроля при столкновении с психической беспомощностью и одновременно выражение нарциссического гнева, который порождается подавляющим (травматическим) бессилием.

Рассматривая колебания в поведении игрока как и любого аддикта, многие психоаналитики [7] проводят параллель между поведением игрока и маленького ребенка, что может лишний раз говорить не только об инфантильности аддикта, но также и о последствиях его ранней травматизации. Так, Р. Сэвитт считает, что в поведении аддикта наблюдается чередование состояний «удовлетворения голода» по аддиктивному объекту и состояния «ступора». Это повторяет вывод О. Фенихеля о том, что любое напряжение воспринимается аддиктом как предвестник явной угрозы существованию, так же как младенцем воспринимается чувство голода. Эйфория от игры длится недолго, а при отсутствии объекта зависимости появляется ступор. Поэтому жизнь игрока проходит в чередовании удовлетворения «голода» и ступора, как в жизни младенца чередуются чувство голода и сон. Пока напряжение не будет полностью снято, аддикт остается в ситуации, напоминающей недифференцированное состояние новорожденного, когда тот, еще не способный связывать напряжение, оказывается переполненным стимулами, от которых у него пока нет адекватного механизма защиты [7].